Образец содержания. Заявка подаётся только в электронной форме через оператора электронной площадки; бумажная заявка не принимается. Проверьте требования в извещении о закупке.
ЗАЯВКА
на участие в закупке № ________
1. Участник закупки: ________. Сведения из ЕРУЗ (единого реестра участников закупок) оператор площадки прикладывает к заявке автоматически.
2. Предложение о предмете закупки:
| № | МНН (наименование) лекарственного препарата | Лекарственная форма, дозировка | Количество | Страна происхождения | Регистрационное удостоверение |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | ________ | ________ | ________ | ________ | ________ |
3. Ценовое предложение: ________ (подаётся в ходе процедуры на площадке).
4. Документы о стране происхождения для применения национального режима (ст. 14 закона № 44-ФЗ): ________.
5. Декларации: участник соответствует требованиям ст. 31 закона № 44-ФЗ; имеет лицензию на фармацевтическую деятельность (оптовая торговля) № ________ или на производство лекарственных средств; не включён в реестр недобросовестных поставщиков.
6. Обеспечение заявки: ________.
Заявка подписана усиленной квалифицированной электронной подписью лица, имеющего право действовать от имени участника: ________.