Начальнику ________
от ________,
адрес: ________, телефон: ________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о преступлении
________ по адресу ________ произошло следующее: ________.
В результате мне причинён ущерб: ________. Подозреваю в совершении преступления ________. Свидетели: ________.
Прошу провести проверку в порядке ст. 144, 145 УПК РФ, возбудить уголовное дело и привлечь виновных к ответственности. Прошу выдать талон-уведомление о регистрации заявления и сообщить о принятом решении по адресу ________.
Об уголовной ответственности за заведомо ложный донос по ст. 306 УК РФ предупреждён(а).
Приложение: ________.
________________________ / ________