Мировому судье судебного участка № ________ ________
от потерпевшего (частного обвинителя): ________
в отношении: ________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возбуждении уголовного дела частного обвинения
________ по адресу: ________ ________ ________.
________.
Указанные действия содержат признаки преступления, предусмотренного ________ УК РФ.
Очевидцы событий, которых прошу вызвать в суд: ________.
На основании ст. 20, 318 УПК РФ
ПРОШУ:
1. Принять заявление к производству и возбудить уголовное дело частного обвинения в отношении ________ по ________ УК РФ.
2. ________.
Об уголовной ответственности за заведомо ложный донос по ст. 306 УК РФ предупреждён(а): ________________
Приложения: копии заявления по числу лиц, в отношении которых возбуждается дело; ________.
________________________ / ________